本帖最后由 雪夜虫子 于 2018-7-26 11:12 编辑
你的理解能力有问题。我不是把人命和酸奶放在一个层面比,而是把操作方法做的类比。
如果酸奶忘了放冰箱会死人,我还是有可能忘(人本身就不是那么精密的机器人,不可能所有该做的都做对。还是那句话,如果每个人把该做的事情都做到位,世界将会很美好。),但是忘了之后我会直接把酸奶扔掉,哪怕只是多放了半小时,而酸奶没有涨袋,我也会扔掉(现实中我也确实是这么做的,虽然这种事在我身上很少发生。)。可现实中不是每个人都会这么刚性的去做的。还是举个例子:我上大学时,还是靠买盗版光盘来买软件的时代,一次,我隔壁有个哥们买了张光盘,发现有病毒。换了我,我会毫不犹豫的把那张光盘扔掉,不留任何风险。而他的做法是,先把光盘内容拷贝到电脑里,然后用杀毒软件去杀,以图保留其中可用的部分。两种做法本没有什么对与错,看用在什么场合。在与人命相关的方面,我的做法肯定是错一点就全部否决。但现实中并不是每个人都会采用这么高的标准的,因为是有成本的:一支药剂因为保存不当,可能会出现失效(可能,是因为没有直接的外部指征。酸奶坏了会涨袋,药瓶子可不会涨瓶),而一旦要报废一支,可能还需要各种审批甚至可能要承担一定责任(药品是有数的),当事人在责任面前,很可能会抱有某种侥幸心理(可能没事吧?)而直接把瓶子放回去选择沉默(从人性角度看,这样的做法太正常了。注意,这里的“正常”指的是因果逻辑层面的reasonable),但后果可能已经造成。具体到那个狂犬疫苗的问题,从逻辑上来讲,如果同一时间同一地区出现了很多案例,那就有比较充足的理由来怀疑疫苗本身而排出其他的个体因素了,因为每个人的那些个体因素都有差别,而共性的是打了同一批疫苗;相反,如果在同一时间和地点,只是出现了一个个例,你可以怀疑疫苗,但其他的个体因素也不能完全排除。就好比一个馆子一天吃坏几十个客人的肚子,与某一天某一个客人吃坏了肚子的差别。
其实,我觉得,如果瓶子上能做点**,比如药剂失效时会有某些颜色方面的提示,可能会更好一些。只是这样的成本可能会非常大。只是开脑洞而已。
当然,你最后那句可能还有另外一个意思:如果酸奶及时放进冰箱看做一个任务,忘了放就是没完成任务,我就要去死,而不是喝掉酸奶而死?实话告诉你,如果我只有这么一个任务,就是盯着酸奶,我可能(大概率)不会忘,也可能(下概率)会忘,都很难说。更何况现实中,我不可能天天只盯着酸奶,也不可能有医护人员天天只盯着药剂瓶有没有放好。你知道“军令如山”吗?行军打仗,你差一分钟可能就会带来巨大的损失甚至战局的反转,耽误了肯定是要军法从事的。这么大的压力(不光是自己的命,还有更多战友的命甚至是关系到家国安危),你以为过去打仗就没有贻误战机的了?拿破仑在滑铁卢怎么输的?很重要一点就是他的策应部队达到战场晚了,贻误了战机。难道拿破仑和他手下的将军不懂得战机的重要性和战败的后果?可历史就是那样,他因为这个输了。我还是那句话:事情都是要人来做的,是人就可能犯错。你就想想,你设计的电路板背后的电学知识,哪一点你没学过?你所有的电路板都能V1.0出货吗?(我最好的一次是8500多个点的12层板一次成功,V1.0出货。被我当时的领导挂在嘴边表扬了大半年。但实际上,那也只是一次各种因素具备的偶然的高光时刻。绝大多数时间里,我都很难做到这一点,都会多多少少出一些问题,需要修改软件来弥补或者改板。)
面对人不管是人性还是能力范围的弱点,只能是从制度、物质层面来保障(增加额外的成本,或者说冗余),减小犯错的几率,但你永远不可能把错误率降低到0。比如,你可以通过制定更加合理的设计流程、审核机制,或者在设计中加入冗余(也是要成本的),来降低设计中发生错误的几率(我原来公司的硬件设计流程是我后来主导编纂的,当时将错误发生率降低了很多,但是很遗憾,还是会时不时出现一些错误甚至是低级失误。有的时候就是流程里写的,实际实践中不去执行。。。);也可以在器械方面做改进,比如能不能做出自动标识失效的药剂瓶来告知或者是简单可靠的终端检测设备(比如做成类似地铁安检的液体检测那种,扫一下就能知道药剂是否失效?);对于显著失职的且引起严重后果的,要严惩等等,这些都可以有效降低发生错误的几率,但你永远不可能将错误降到0:有流程可能因为人的差异而执行不到位;检测设备也有一定几率出故障而误报、漏报,或者医务人员太忙,压根就懒得用;显著失职的人可能因为“公关能力”或者背景而逃脱处罚。。。只能是就事论事的有问题就改进问题。
最后,讲个前几天刚看来的真实事件:西班牙设计的新型S80潜艇,在建造过半时发现超重了,如果扔水里根本无法上浮。。。一查,是设计人员点错一个小数点。。。于是改进,为提供足够的浮力而被迫把原本的设计长度由71米增加到81米,并改名S80 Plus。麻烦才刚刚开始:西班牙的海军基地最长只能停78米的潜艇,于是西班牙国防部又多花了1600万欧改造船坞。而潜艇整体造价也翻了一倍,更不要提交付期限的延误。。。那个点错小数点的设计人员以及没有看出问题的复审人员的中学数学应该不会不及格,但它就发生了。。。
总之,凡是人做的事情,可以追求100%的正确,把它作为一个目标,这个没问题。但是如果天然就认定它就应该或者一定能做到100%正确,要么是事情太简单而样本又太少,不足以发生错误,要么是自己认识上有问题,只会让自己陷入某种偏执,对于做事情毫无帮助。
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